Conflicto Sanitario y Salud Democrática (ii)

Continuando con las reflexiones de ayer, nos preocupan enormemente los procesos de toma de decisiones. También en clínica. Por poner un ejemplo, últimamente se trabajan a fondo los procesos de Toma de Decisiones Compartida, entre paciente y profesional. Se entiende que es lo preferible. Por una sencilla razón: hablamos de la salud y de los valores del propio paciente. El modelo clásico, conocido como «paternalista» hacía todo por el paciente pero sin el paciente, es decir, en función de la buena intención del profesional y de su capacitación y experiencia técnicas se tomaban decisiones sobre otros. Es lo que en política clásicamente se llamaba el «despotismo ilustrado«. Todo para el pueblo, pero sin el pueblo. Esto ya es intolerable en clínica. Los procedimientos -que no la mera firma de formularios- de consentimiento informado son una herramienta que pretende reconocer la autonomía moral del paciente facilitando, precisamente, los procesos de deliberación.

Desde el punto de vista de la ética política ocurre lo mismo. Los ciudadanos no queremos que se tomen decisiones tan importantes «por nuestro bien» sin poder deliberar a fondo sobre el contenido de las mismas. Nos parece una inmoralidad. Cuando hablamos del principio de «autonomía» del paciente nos referimos a su «capacidad de darse normas / gobernarse a sí mismo» (nomos = ley, norma); cuando hablamos de «democracia» nos referimos a la «capacidad del pueblo de gobernarse a sí mismo». El paciente, solo cuando no es competente (capaz, en términos de «capacidad de obrar») ha de ser representado. Los ciudadanos empezamos a preferir una «democracia deliberativa», claramente dialógica, a una «democracia representativa» en la que cada día contamos menos. Existen estrategias de participación y experiencias previas que permiten vislumbrar que ese cambio no sólo es posible, sino que empieza a ser apasionante.

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Pero, volvamos a la situación de la reforma sanitaria madrileña…

• Tenemos un partido político que cuenta con el 33% de los votos de los electores y un 52% de los votantes.
• Un programa electoral en el que no aparecía la privatización generalizada de la gestión sanitaria en el tiempo, lo que condiciona la política sanitaria en posteriores legislaturas.
• Un actual responsable político -el Sr. Ignacio González- que no fue considerado como candidato a la Presidencia de la Comunidad en las últimas elecciones.
• Un cambio significativo de modelo sanitario que incluye la gestión de instituciones y dinero públicos por empresas con ánimo de lucro.
• Un proceso de deliberación formal en la Asamblea de Madrid, ante un tema tan transcendental y polémico, en el que se conocía el resultado de antemano en función de herramientas como la disciplina de partido teniendo, en algunos casos, la «intención deliberativa» de disputar una partida a «apalabrados».
• Una amplia mayoría de stakeholders -afectados en derechos y deberes- tanto profesionales sanitarios como no sanitarios, asociaciones de pacientes, sindicatos, asociaciones profesionales, etc., que se quejan de no haber sido ni consultados previamente, ni propuestos para deliberar y que rechazan frontalmente la propuesta…

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¿Puede imponerse con este contexto una decisión, en función de la mayoría absoluta parlamentaria? No olvidemos que, del mismo modo que hay leyes inmorales (léase pena de muerte, por ejemplo), también puede haber procedimientos formalmente democráticos que también se pueden tornar en condiciones claramente inmorales.

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Estamos hablando de déficit democrático, entendido no al modo agregacionista, sino al deliberativo. Posiblemente no es casualidad que también en otros contextos y no sólo en el de la «marea blanca», se oiga repetidamente «que no nos representan, no…». Algo se está rompiendo y posiblemente tiene que ver con un pacto social que ya ha dejado de ser válido. El conflicto sigue enconado y esto es muy paradójico. La deliberación respetuosa con todos los afectados genera lo que conocemos como amistad cívica y voluntad común, aunque pueda haber desacuerdos. Cada parte se siente tratada como una persona significativa y aunque en la conclusión su propuesta concreta no sea la elegida, se sabrá valorada, respetada y estará dispuesta a entrar en el futuro en nuevos procesos de deliberación, porque se han percatado que han contribuido al resultado y de que, de mayor o menor modo, han influido en él.

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No ha ocurrido así en el conflicto de Madrid, en el que asociaciones y sindicatos han abandonado las mesas de pretendido diálogo precisamente porque sentían que no tenían contenido real. En sociedades pluralistas, en las que el desacuerdo es inevitable, se necesita una «economía del desacuerdo moral» que lleve a ahorrar desacuerdos y contenga los medios para la autocorrección. No es el caso de lo que está ocurriendo en Madrid. Existe una diferencia significativa entre un desacuerdo deliberativo y otro que no lo es; en el primer caso, los ciudadanos que están en desacuerdo pueden reconocer que una posición merece respeto moral aunque consideren que está equivocada, pero existe respeto mutuo porque han tratado de intercambiar razones y argumentos y se han reconocido como sujetos. Intención deliberativa (como estilo político actitudinal), razón pública (defendiendo el bien común y no el particular) y reconocimiento del otro como interlocutor válido en condiciones de simetría moral son herramientas concretas y actuales de construcción de democracia. A la democracia, el «gobierno del pueblo» ya no le basta la elección de representantes cada cuatro años.

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“Si necesitamos nuevas fórmulas, es hora de presentarlas y deliberar ampliamente sobre ellas, pero lo que no puede hacerse es destruir sin razones plausibles, sin discusión, un sistema que ha conseguido ser históricamente el más justo de los que hemos tenido”.                        

Adela Cortina, El País, 4/01/2012