Conflicto Sanitario y Salud Democrática (i)

El conflicto activo sobre modelo y coberturas sanitarias de la Comunidad de Madrid afecta no sólo a la configuración de un determinado sistema sanitario, sino también y radicalmente -es decir, de raíz- a cómo nos vinculamos políticamente, en democracia. Como no existe una única forma de entender la democracia a continuación detallamos dos modelos democráticos, el agregacionista y el deliberativo y tratamos de explicarlos en relación con el conflicto sanitario madrileño.

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El modelo más tradicional es el agregacionista, para el que el contenido de las decisiones resulta de las preferencias y, por tanto, la voluntad popular sólo puede entenderse desde un mapa de preferencias individuales. Se considera que las preferencias e intereses se configuran en privado, que hay que partir de ellos como un hecho dado y por eso la única posibilidad es agregarlos a través del voto y la representación. El agregacionismo, además, liga la racionalidad al autointerés, es decir, entiende que la pregunta radical de todo individuo es qué es lo que más me interesa particularmente.

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Desde esta perspectiva, la Administración autonómica de la Comunidad de Madrid asume que la decisión de aprobación por la Asamblea del Plan de Medidas de Garantía de la Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público recoge las preferencias individuales de los votantes del PP. Este es un hecho dado, que sería irrebatible si no fuera porque ésta no fue anunciada en su programa electoral. Y lo único que queda es agregar estas preferencias en el formalismo de las decisiones institucionales, al proteger el interés particular de esos votantes que, a su entender, expresa el contenido de la soberanía popular. Desde esta aproximación, la matemática de los votos legitima para la defensa de las preferencias agregadas de tus votantes.

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El otro modelo democrático es el deliberativo. Desde finales del siglo XX se habla de un «giro deliberativo de la democracia»  (Habermas o Rawls, entre otros) con la intención de articular representatividad y participación y evitar el riesgo de degenerar en la tiranía de las mayorías formales sin procesos de respeto y consideración real y democrática a las minorías. Las teorías deliberativas sobre la democracia parten de que existen desacuerdos entre los ciudadanos y de que, sin embargo, es necesario tomar decisiones comunes. ¿Cómo articularlo? Algunas cosas parecen evidentes. No por imposición (intolerable en toda sociedad democrática), no basándonos en pretendidas concepciones compartidas de vida buena (imposible en sociedades plurales), no apostando por una comunidad de perseguido consenso que en el fondo no admita la diferencia y la disidencia y, como es lógico, tampoco manipulando las emociones de los ciudadanos desde un poder mediático que nos acabe tratando más como masa que como pueblo. Desde la visión deliberativa el mapa de preferencias individuales no representa en modo alguno la voluntad popular, entre otras cosas, porque las preferencias e intereses se forman socialmente, de una forma sinérgica y no meramente sumativa y porque necesitan de procesos racionales de deliberación cuando su implantación afecta a toda la población y no sólo a determinados votantes y cuando el tema que se trabaja afecta a valores tan primarios como, en nuestro caso, la salud y a bienes tan socialmente valorados como la asistencia sanitaria.

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Para una auténtica deliberación democrática las categorías que deben usarse, siguiendo a Richardson, son las de «voluntad o intención» y no las de «creencias o preferencias». En el caso de las opiniones o creencias (lo que los interlocutores creen sobre el mundo), si pretenden ser verdaderas o falsas (por ejemplo, que el modelo gestión privada es mejor que el de gestión pública o a la inversa), el acuerdo es imposible. El acuerdo será posible si se trata de«metas» que entran en conflicto (por ejemplo, la disminución de costes con la garantía de determinados estándares de calidad). En cuanto a las«preferencias» (lo que los interlocutores quisieran hacer), ciertamente no pretenden ser verdaderas o falsas, pero se sitúan en un plano que no permite discusión. No podemos llegar a acuerdos partiendo de la «preferencia» de gestión privada de seis hospitales (o de gestión pública!) como fuente de voluntad popular. Parece más fructífero referirse a metas que a preferencias, ocuparse de las intenciones y de las metas que cada parte se propone y que, a través de la deliberación, pueden convertirse en metas e intenciones conjuntas. Podemos alcanzar acuerdos sobre metas comunes (léase disminución de costes), pero no tratando de encontrar puntos comunes a cosmovisiones enfrentadas. No podemos deliberar sobre posiciones, es imposible, sino sobre metas que pueden llegar a ser comunes.

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La pretensión de toda deliberación de que las normas y decisiones sean justas necesita de algunas condiciones. Veámoslo brevemente…

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a)     En primer lugar, la razón pública (es decir, la que defiende intereses universalizables) ha de buscar decisiones en algún sentido aceptables por los ciudadanos, que deberían ser los autores y no sólo los destinatarios de las leyes, que es lo que hace a esas decisiones ser radicalmente respetables. Plantear la preferencia de una gestión privada de seis hospitales y de un 10% de los Centros de Salud por parte de empresas con legítimo ánimo de lucro, parece no ser aceptado por la ciudadanía, pues las dos partes del beneficio esperado (ganar dinero y proveer asistencia sanitaria), pueden entrar claramente en conflicto y en caso de hacerlo prevalecerá el objetivo fundacional de la institución, que es el beneficio particular económico.

b)     En segundo lugar, se exige racionalidad dialógica para descubrir la validez de las normas. Es decir, para que los ciudadanos sean los autores y no sólo los destinatarios, cualquier norma jurídica tiene que poder ser justificada por medio de una deliberación real discursiva, dialogada que permita que la decisión sea aceptada racionalmente por sus destinatarios. La racionalidad dialógica no se articula desde metodologías de disciplina de partido, a sabiendas del resultado de la votación previamente a la deliberación entre las partes. Por otra parte, las asociaciones y otros colectivos que se han sentado con la Consejería no aluden a esos encuentros como espacios dialógicos de deliberación, sino de escenarios más vinculados a las posiciones (léase el derecho ideológico a la privatización) que a las posibles metas comunes.

c)     En tercer lugar, una democracia deliberativa, como afirma Adela Cortina, nos lleva a un «nosotros argumentamos», que brota del reconocimiento recíproco de quienes se saben mutuamente interlocutores válidos, obligados a la autolegislación conjunta, Los modelos de democracia deliberativa recuerdan que la democracia no puede entenderse sólo desde el modelo de un contrato social de intereses privados. La impresión que da es que la relación entre «representantes» y «representados» no circulaba en condiciones de simetría, los representados no se sentían reconocidos como interlocutores válidos.

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El proceso de toma de decisiones que llevó a la aprobación del Plan de Medidas de Garantía de la Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público ha sido, cuanto menos, preocupante. En el medio español nos hemos dado, entre los distintos y posibles sistemas de salud, el que podíamos denominar como de «Bienestar colectivo», claramente diferenciado de uno de «libertad contractual» (cuyo paradigma es EEUU) y de otro de «igualdad social» (más al estilo de los antiguos países del bloque soviético). Aun admitiendo que el gasto en sanidad, tal y como ha venido produciéndose desde el Estado del Bienestar fuera actualmente inasumible -algo más que discutible-, sería preciso encontrar nuevos modelos de organización y gestión para satisfacer de un modo sostenible y democrático la atención sanitaria. Sostenible, para atender las necesidades de las generaciones presentes sin comprometer las necesidades de las generaciones futuras. Democrático, sabiendo que no puede haber dicotomía entre los procesos por los que se llega a decidir ciertas políticas y las políticas mismas o incluso sus resultados. La autoridad moral sobre el contenido de las decisiones políticas depende en gran parte de la calidad moral del proceso por el que se ha llegado a las mismas. Por eso mismo, en plena ceremonia de la confusión, la legítima aspiración a no despilfarrar recursos públicos en sanidad se ha convertido en el deseo ilegítimo de cambiar un modelo sanitario sin un auténtico proceso de deliberación a fondo. No sirve la política de los hechos consumados.