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La Sanidad como Bien Comunal: Más allá de lo Público y lo Privado (2)

La semana pasada reflexionábamos sobre si la Sanidad Pública es o no un “Bien Comunal” y justificábamos las razones por las que consideramos que en efecto es así. A continuación lo que planteamos es que la gestión de determinados comunes no puede ser dejada en manos de aquellos que persiguen un objetivo económico particular. No se puede servir a dos señores. El límite del tercer scanner, por poner un ejemplo, no puede ser el beneficio económico privado de la empresa, sino en todo caso un criterio de no indicación o contraindicación diagnóstica o un uso claramente ineficiente de dicha herramienta de evaluación.

El modelo sanitario estadounidense no debe ser un ejemplo a imitar puesto que no es equitativo, al caracterizarse por unas desigualdades inaceptables en el acceso a la asistencia sanitaria. Sin embargo sí podemos obtener de él interesante información sobre el particular que nos ocupa hoy. Dado que la red sanitaria pública, hospitales de gestión directa, se limita prácticamente a los hospitales regidos por el Departamento de Veterans Affairs, la mayoría de la asistencia sanitaria en ese país es prestada por centros de gestión privada. US News elabora anualmente un ranking de los mejores hospitales de EE.UU teniendo en cuenta indicadores estructurales, de resultado (mortalidad por procesos según datos aportados por Medicare) y la opinión de facultativos de dicho país recogida a través de una encuesta (Métodos). Aunque este “ranking” no esté sometido a un proceso de “revisión por pares”, y esto es ciertamente una limitación, los resultados del mismo aportan información interesante:

Best.hospitals

Figura 1. Los 10 mejores centros del ranking “Best Hospitals” de US News

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Hay algo de lo que carecen los 10 primeros centros de esta clasificación: el ánimo de lucro. El lector de La Voz del HULP lo puede comprobar por sí mismo tecleando en google el nombre del centro seguido de la palabra “nonprofit” que es el término que en inglés designa la ausencia de ánimo de lucro. Independientemente de la metodología de elaboración del ranking y la ausencia de “revisión por pares”, este común denominador de los centros sanitarios de élite americanos resulta muy ilustrativo. Para entenderlo, es necesario recordar que una organización sin ánimo de lucro destina sus excedentes financieros a la consecución de los fines de la institución en vez de repartir dividendos económicos entre socios o accionistas. Que los excedentes generados por un hospital se destinen exclusivamente a mejorar la asistencia sanitaria que ese centro presta es una de las mejores garantías de que la gestión de la institución está orientada exclusivamente a la asistencia sanitaria, objetivo único de la Sanidad Pública. Si el objetivo único de la Sanidad Pública es proporcionar la mejor asistencia sanitaria a la población con los recursos disponibles, pretender además obtener beneficios económicos particulares con su gestión no es legítimo. No es legítimo no sólo porque supone añadir un objetivo adicional a la gestión de dichos recursos sino porque ese objetivo secundario puede entrar en conflicto con el objetivo primario, que es prestar la misma atención sanitaria posible.

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Más allá de cuestiones éticas, la realidad dice que esto es así tal y como proponen Devereaux et al en una revisión sistemática y metanálisis de 13 estudios en los que se  comparó la mortalidad observada en centros privados según que su gestión fuera con o sin ánimo de lucro. Este estudio fue publicado en el Canadian Medical Association Journal de 2002, publicación indexada y con sistema de revisión por pares. En el metanálisis, los autores observaron cómo la mortalidad observada era mayor en los centros gestionados con ánimo de lucro (Figura 2)

Mortality

Figura 2. Mortalidad observada en centros sanitarios privados según su tipo de gestión con (for-profit) y sin (non for-profit) ánimo de lucro en el metanálisis de Devereaux et al. CMAJ 2002

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Las razones aducidas por los autores de este trabajo son variadas. En primer lugar, en los centros gestionados con ánimo de lucro existe la necesidad (fundacional) de obtener beneficio para los inversores y este beneficio particular, legítimo, supone que haya recursos que no puedan destinarse a prestar servicios sanitarios. En segundo lugar, los gastos de gestión fueron un 6% más elevados en los hospitales privados con ánimo de lucro, al igual que los salarios y bonificaciones de los gestores que fueron en términos generales un 20% superiores en estos centros. Estas razones hacen entendible la diferencia de resultados observadas entre centros con estos dos tipos diferenciados de gestión. Por el contrario, no hemos encontrado ningún estudio que, con un mínimo rigor metodológico, concluya lo contrario

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A continuación proponemos a los lectores de La Voz del HULP un ejercicio consistente en analizar las características de cuatro centros sanitarios españoles y debatir cuáles de ellos podrían tener la consideración de bien común. En primer lugar nos referiremos a una institución perteneciente al Sistema Nacional de Salud siguiendo el modelo clásico, el Hospital Universitario La Paz. En segundo lugar, un hospital público cuya gestión sanitaria se pretende privatizar como puede ser, por ejemplo, el Hospital Infanta Leonor de Vallecas. En tercer lugar, un hospital exclusivamente privado, como sería el caso del Hospital de la Moncloa. En cuarto y último lugar, un hospital de utilización pública (con su zona de algún modo asignada) de una entidad privada sin ánimo de lucro (por ejemplo, el Hospital-Fundació Parc Taulí de Sabadell.

 

Hospital Universitario La Paz

Hospital Infanta Leonor (Vallecas)

Hospital de la Moncloa

Hospital – Fundació Parc Taulí

(Sabadell)

Titularidad (Propiedad)

Pública Pública Privada Privada

Gestión Sanitaria

Pública (Se pretende) privada Privada Privada

Objetivo(s) Primario(s)

Salud Dinero + Salud Dinero + Salud Salud

Destinatarios

Ciudadanos del Sistema Público Ciudadanos del Sistema Público Privados Ciudadanos del sistema público.

Financiación

Pública Pública Privada

Pública

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La principal diferencia entre estos centros no es la titularidad (propiedad), sino sus objetivos y cómo estos se priorizan. Un hospital de propiedad y gestión privada podría ser considerado un bien común si -y sólo si- teniendo financiación pública y como destinatarios a la población general, su objetivo primario es procurar la salud de la población adscrita, objetivo, como hemos comentado anteriormente, incompatible con el ánimo de lucro. Ahora bien, para acabar siendo a fondo ese bien comunal tendrá que promover una autogestión con mayor y más directa participación de los usuarios y de los profesionales. También, como es obvio, tendría que mantener diferencias no significativas de salarios y otras condiciones laborales con el resto de hospitales de utilización pública, para evitar la discriminación entre profesionales y, por ende, el riesgo de acabar cayendo en una sanidad de primera y otra de segunda, generando una menor satisfacción y un peor servicio.

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El objetivo de lucro particular es incompatible con el concepto de bien comunal. Dicho de otro modo, intentando visibilizar el elemento central del conflicto: cuando transformas el modelo de gestión alteras el objetivo primario de una institución.

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El acercamiento al planteamiento de los comunes ha tenido, aunque sea forma un tanto tangencial, experiencias muy interesantes. Por citar un ejemplo, decir que un hospital de Cataluña, con titularidad privada católica, de una entidad sin ánimo de lucro, financiado en su actividad con dinero público, en régimen de concierto, hace años apostó por tener un Comité de Ética para la Asistencia Sanitaria no confesional precisamente porque tenía como destinatarios a la población general de la zona (y no a mutualistas privados o solo a los católicos de la misma), lo cual suponía integrar la pluralidad moral inscrita en esa comunidad. Esta concepción de la atención sanitaria desde ese hospital como un bien común permitía una presencia plural de la comunidad en ese órgano que si bien era consultivo, posibilitaba escuchar la voz y la palabra de los implicados en derechos y deberes.

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Ya para terminar, decir que a partir de la reflexión sobre los bienes del procomún, es más sencillo comprender la perversión de articular las decisiones desde el ámbito de la propiedad. El empeño de pasar los bienes comunales de manos públicas a manos privadas es una manera de intentar que esos bienes dejen de ser del común y empiecen a formar parte, fundamentalmente, de la lógica del mercado. Cuando los bienes comunes son claramente amenazados, la reacción social ha de ser contundente. Los cerca de un millón de votos de la consulta popular de las últimas semanas son evidencia de ello. La sociedad se revuelve cuando empieza a tomar conciencia de que le roban “los comunes” (sanidad y educación públicas, agua, vivienda, etc.) y también cuando percibe que se gestionan de manera no democrática y con objetivos preferentemente particulares.

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No obstante, decir que los profesionales tenemos aún asignaturas pendientes. Sobre todo las que tienen que ver con la gestión de lo común, precisamente para cuidarlo adecuadamente. No hay fórmulas exactas y necesitamos experimentar. Por ejemplo, en los años 80 el Estado de Oregón (USA) planteó a la ciudadanía, con diferentes formas de participación directa e indirecta, la jerarquización de las necesidades sanitarias, con determinadas medidas correctoras para evitar la marginación de las personas y patologías minoritarias. Es solo un ejemplo. Los profesionales sanitarios hemos hecho una cierta dejación de responsabilidades no involucrándonos en la gestión (clínica y no clínica) de los bienes comunes sanitarios. Quién sabe si una postura más proactiva hubiera frenado planes tan perversos como los que ahora nos amenazan.

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6 comentarios

  1. […] en la Sanidad Pública que reproducimos a continuación. Interesantemente coincide con la segunda parte del editorial “La Sanidad como Bien Comunal: más allá de lo Público y lo Privado” […]

  2. R. Frutos dice:

    Me parece Excelente este documento. Su contundencia hace que se reabran las heridas.
    ¿A ninguno de los asesores, que no ya al propio Lasquetty, se les ha ocurrido echar un vistazo a este tipo de artículos?.
    Para las próximas elecciones, listas abiertas y nombres concretos con Curriculum acreditativo para cada Consejeria…..por favor, YA! Esto y una justicia verdadera es nuestra única esperanza.
    Enhorabuena y ¡ARRIBA!

  3. CotMedi dice:

    Impecable salvo en una cuestión.

    Los profesionales hemos estado involucrados en la gestión hasta donde nos han dejado. En mi cabeza siempre a pesado el gasto de determinado procedimiento y técnica y adecuarlo a las necesidades clínicas reales del paciente. Pero en los últimos años, la Administración se ha empeñado en aclararnos que somos meros “obreros de la Sanidad”. Nos han bloqueado la gestión de la lista de espera haciéndose desde las gerencias por estrictos criterios políticos (derivados de ciertas promesas electorales) y sin criterio clínico. Han jugado con los pacientes tratando de romper el vínculo de la relación médico-paciente que tanta fidelidad crea y tan incómodo resulta para los fines “externalizadores” de nuestros dirigentes. Han tratado de eliminar la verdadera figura de médico responsable convirtiéndola en una figura burocrática. En definitiva han tratado de burocratizar y mercantilizar la sanidad al tiempo que nos han ninguneado en la gestión repitiendo continuamente que los Hospitales no son nuestros y que los pacientes tampoco y que nuestro papel es una mera pieza en una cadena de montaje.

    Señores, nuestra responsabilidad termina donde termina nuestra libertad. No me siento en absoluto responsable de haber sido apartado deliberada e interesadamente de la gestión de mi célula clínica. Sólo me siento responsable de lo que escribe mi bolígrafo y de lo que hacen mi cabeza y mis manos en un quirófano o ante mi paciente. Del resto es responsable el Sr. Gestor de la Consejería hoy el mal llamado Consejero de Sanidad, el Sr. Lasquetty.

  4. […] La Sanidad como Bien Comunal: Más allá de lo Público y lo Privado (2) « LA VOZ DEL HULP. […]

  5. Belén dice:

    Sería bueno hacer un dossier con todos estos artículos publicados y enviarlos a la Consejeria, para que luego no digan “NO ME CONSTABA”.
    Enhorabuena, como siempre, y gracias también a los Comentarios, siempre enriquecedores. Esto ya es empezar a hacer gestión profesional, estamos preparados y disponibles, si algún “consejero” acepta consejos

  6. […] el próximo gerente del Hospital Infanta Leonor de Vallecas se pregunte ¿cuál es la razón de ser de mi organización -es decir, la misión de la misma-?, ¿a qué organización se refiere, a ese hospital de […]

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